Assurance Maladie au Maroc : La CNSS, ce géant qui absorbe un régime à l’agonie

Abdelmajid Belaïche : La CNSS, ce géant qui absorbe un régime à l’agonie

Depuis trois décennies, Abdelmajid Belaïche, analyste émérite des marchés pharmaceutiques et membre influent de la Société marocaine de l’économie des produits de santé, observe avec une acuité rare les dynamiques complexes de l’économie du médicament au Maroc. Dans une interview exclusive, il décrypte les enjeux cruciaux du transfert de l’assurance maladie du secteur public vers la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS), l’inertie des grilles de remboursement et les récents ajustements dans le calcul des prix des médicaments. Son analyse, sans concession, révèle les défis et les opportunités d’une réforme qui redessine le paysage de la protection sociale au Royaume.

CNOPS et CNSS : Une absorption, pas une fusion

La récente promulgation de la loi 54.23, confiant à la CNSS la gestion de l’intégralité des régimes de base, marque un tournant majeur. Pour Abdelmajid Belaïche, il ne s’agit pas d’une fusion au sens classique du terme. « Une fusion suppose deux entités de taille comparable », explique-t-il. « Ici, nous avons une caisse solide, la CNSS, face à une autre en défaillance quasi totale. Je parlerais plutôt d’une absorption, voire d’une véritable ‘digestion’. »

Comment la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS) en est-elle arrivée à cette situation critique ? L’expert pointe du doigt un panier de soins historiquement plus généreux que celui de la CNSS, assorti de taux de remboursement supérieurs. À cela s’ajoutent des évolutions structurelles : la masse des fonctionnaires, socle de la CNOPS, n’a cessé de se réduire, tandis que celle des salariés du privé, affiliés à la CNSS, connaissait une croissance constante. La CNSS a ainsi pu afficher des excédents allant jusqu’à quatre milliards de dirhams. Le coup de grâce pour la CNOPS fut la perte de sa pharmacie centrale, un atout stratégique qui lui permettait d’acquérir en gros les traitements les plus onéreux à des tarifs défiant toute concurrence. Les pharmaciens d’officine, arguant qu’un gestionnaire d’assurance maladie ne devait pas se substituer à eux, ont obtenu gain de cause. La CNOPS s’est dès lors trouvée contrainte de rembourser au prix fort ce qu’elle achetait auparavant à des coûts bien moindres.

La convergence des régimes : Un chemin semé d’embûches

La convergence des régimes est, selon Belaïche, une nécessité impérieuse. « Un système parcellaire ne peut générer aucune économie d’échelle », affirme-t-il. Le choix de la CNSS comme entité absorbante n’est pas le fruit du hasard, mais bien celui de la caisse la plus robuste financièrement. Toutefois, la question de l’alignement des droits reste épineuse. L’analyste envisage trois scénarios, tous porteurs de défis :

• L’alignement sur l’ancienne CNOPS : Cette option ferait peser une pression financière insoutenable sur la CNSS, menaçant la stabilité de l’ensemble du système.
• L’alignement sur la CNSS : Cela reviendrait à priver les fonctionnaires d’avantages acquis, une perspective qui a déjà suscité une vive « levée de boucliers » de la part des syndicats.
• Le maintien de deux niveaux de droits : Cette solution créerait une inégalité durable entre les assurés, contredisant l’esprit d’une réforme unificatrice.

« Il faudra arbitrer », conclut Belaïche, « sans doute à mi-chemin, pour trouver un équilibre délicat. »

Quels changements concrets après l’absorption ?

L’intégration se traduira par une mise en commun des moyens et du personnel, inévitablement accompagnée de restructurations. « On ne conservera pas deux agences dans le même quartier », prévient l’expert, anticipant des fermetures et des redéploiements. Quant aux mutuelles, elles devront se réinventer en se concentrant sur la couverture complémentaire, laissant la gestion du régime de base à la CNSS.

Le tarif national de référence : Une anomalie persistante

Le tarif national de référence (TNR) n’a pas été révisé depuis 2006, en dépit d’un règlement qui en impose une révision tous les trois ans. Ce blocage, selon Abdelmajid Belaïche, est le fruit de « la peur, du manque d’anticipation et du manque de courage politique ». La conséquence directe est une distorsion flagrante : une consultation de généraliste, facturée entre 150 et 200 dirhams, est remboursée sur la base d’un TNR de 80 dirhams. Le médecin n’est pas lésé, il facture librement, mais c’est le patient qui en fait les frais. La situation est encore plus « dérisoire » pour les interventions chirurgicales complexes, dont le remboursement est souvent minime. Pire encore, certains actes médicaux ne figurent même pas dans la nomenclature, les rendant totalement non remboursables. Cette réalité explique pourquoi le reste à charge des patients marocains demeure l’un des plus élevés de la région.

Le nouveau mode de calcul du prix des médicaments : Une avancée majeure

Le décret du 22 juillet sur le prix des médicaments apporte des corrections significatives. Pour les médicaments dont le prix est inférieur à 300 dirhams – représentant 80% du marché en valeur et plus de 95% en volume – le tarif restera aligné sur la moyenne des pays de comparaison. Au-delà de ce seuil, le prix sera calqué sur le plus bas pratiqué, toujours en sortie d’usine, afin de neutraliser les variations de marges d’un pays à l’autre. L’innovation majeure réside dans la suppression de la marge de 10% accordée aux importateurs par le décret de 2013, une « anomalie » que Belaïche dénonçait depuis une décennie. Cette majoration, calculée sur le prix fabricant, augmentait d’autant la facture finale supportée par le patient et l’assurance maladie.

Les leçons des baisses de prix passées et les stratégies d’avenir

Toute baisse de prix n’est pas nécessairement une bonne nouvelle, comme l’ont montré les erreurs des dix dernières années. Les réductions ont souvent ciblé les médicaments les moins chers, les rendant non rentables à produire et provoquant leur retrait du marché, source d’une part significative des pénuries actuelles. La correction doit désormais se concentrer sur les traitements coûteux, où l’impact est le plus fort – 150 molécules représentant à elles seules 54% des remboursements – tout en épargnant les prix déjà au plancher.

Pour faire baisser le coût des traitements les plus onéreux, Abdelmajid Belaïche préconise la négociation, à l’instar des pratiques européennes. Le prix officiel, stable pour ne pas affecter les références internationales des laboratoires, serait complété par une remise confidentielle en fin d’année, calculée sur le chiffre d’affaires. Ce mécanisme protège les intérêts des laboratoires tout en bénéficiant à l’assurance maladie et aux patients. Le Maroc, regrette l’expert, n’a jamais pleinement exploité cette approche, ni les flexibilités offertes par les accords de l’Organisation Mondiale du Commerce, pourtant mobilisées par des pays comme l’Égypte contre les brevets abusifs.

Le tiers payant : Le maillon manquant de l’accès aux soins

En conclusion, Belaïche met en lumière le « maillon manquant » du système : le tiers payant. Une étude du CESE a révélé que 60% des Marocains renoncent aux soins faute de pouvoir avancer les frais. Tandis que les plus aisés paient et se font rembourser, les plus vulnérables repartent avec leur ordonnance, sans traitement. La solution réside dans la mise en place d’un système d’information intégré, reliant médecins, pharmaciens, cliniques et caisses, capable de vérifier en temps réel les droits de l’assuré et d’assurer des remboursements rapides. Un chantier d’envergure qui, au-delà de l’accès aux soins, soulève également la question cruciale de la protection des données personnelles.

Par Ayoub Ibnoulfassih / Les Inspirations ÉCO

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